É a doença musculoesquelética mais frequente em todas as idades e em todos os estratos socioeconômicos da população, está referida a presença de dor na região baixa das costas. Entretanto a maioria das pessoas que apresentam a dor lombar inferior não procuram assistência médica por considerar que se trata de um sintoma menor, habitualmente transitório.
Pode apresentar-se como uma dor aguda, entre os 30 e 50 anos de idade, que cede após 8 semanas como máximo em 90% dos casos sem estar relacionada a nenhuma intervenção realizada.
É importante que os pacientes saibam que os ataques agudos serão resolvidos espontaneamente na grande maioria dos casos pelo que deve evitar-se repouso prolongado e em todo caso deve retornar-se às atividades rotineiras quanto antes possível. Existe uma porcentagem pequena de pacientes nos quais se repetem as crises de dor lombar e que desenvolverá lombalgia crônica e que constituem um problema social e médico.
Mecânica: com mais de 90% dos casos, secundário a patologia articular ou periarticular de coluna ou ainda a lesão de músculos ou ligamentos.
Neurogênica: ou ciática com 5% dos casos em sua maioria provocada por hérnia.
Inflamatória: 1% dos casos, por exemplo, na espondilite anquilosante.
Sistêmicas ou neoplásicas: 1% dos casos, por exemplo, em metástases de coluna ou tuberculose.
Psicogênica: em este os indivíduos simulam dor lombar e procuram algum tipo de compensação emocional ou econômica.
Para um diagnóstico preciso é importante coletar dados de história clínica para classificar a dor do paciente e observar a correspondência com algum dos tipos anteriormente mencionados. Além disso, é importante conhecer exactamente o desencadeamento da dor (traumatísmo, má postura) ou se está relacionada com o trabalho. Deve ser precisado dentro do possível o estado psicológico e social do paciente e o impacto da dor nas atividades do dia a dia. Finalmente o tipo de medicação que recebe ou que está utilizando para o tratamento da dor.
Durante o exame físico é importante a observação detalhada da anatomia do paciente procurando assimetrias e deformidades da coluna como escoliose, xifose, hiperlordose ou espasmos musculares.
Devem ser procurados pontos sensíveis à palpação que mostrarão a possível origem da dor e sua localização. Os movimentos devem ser observados, por exemplo, flexão e extensão das articulações. O exame neurológico deve ser realizado em todos os pacientes, assim como a inspecção e palpação do abdome buscando a presença de alterações como massas palpáveis e aneurimas.
A tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm indicação naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolução atípica e nas de evolução insatisfatória, cuja causa não foi determinada após seis semanas de tratamento clínico. A tomografia computadorizada é um método planar, segmentar, que permite boa avaliação dos desarranjos discais, das alterações degenerativas das faces intervertebrais (platôs vertebrais) e articulações zigapofisárias. Também avalia o canal vertebral, recessos laterais e forames intervertebrais. A sua boa resolução espacial permite melhor definição dos contornos ósseos. A ressonância magnética é método multiplanar que não utiliza radiação ionizante e com amplo campo de visão. Permite boa avaliação dos desarranjos discais e das alterações degenerativas. É particularmente útil na análise do conteúdo do canal vertebral, incluindo cone medular, raízes da cauda eqüina e medula óssea.
A eletroneuromiografia não está indicada nas lombalgias agudas e crônicas e nas lombociatalgias agudas. É o único método que produz informações sobre a fisiologia da raiz nervosa envolvida, ajudando a compor a relevância clínica, sendo, entretanto, fundamental no diagnóstico diferencial das outras doenças do sistema nervoso periférico que possam mimetizar um quadro radicular.
A densitometria óssea não está indicada nas lombalgias mecânicas ou não, agudas ou não, como método de investigação inicial, podendo ser útil naqueles casos em que o RX simples mostra a presença de deformidade vertebral, do tipo colapso, ou osteopenia radiológica. Neste aspecto, o simples achado de perda de massa óssea, revelado por este exame, não indica que a osteoporose justifique a dor lombar. O médico deve estar alerta também para as várias situações clínicas de osteoporose secundária.
De todas as causas de dor lombar a lombalgia mecânica é de longe a causa mais frequente. Caracteristicamente a dor na lombalgia mecânica se produz com o movimento e alivia com o repouso, no entanto ficar na mesma posição (sentado ou em pé) por muito tempo pode provocar dor.
Os pacientes acostumam referir que a dor se inicia por alguma ação específica, uma postura particular ou após um traumatismo menor. Embora a dor se apresente na região lombar inferior também pode apresentar-se dor na coxa até o joelho. A dor da lombalgia mecânica nunca se irradia por debaixo do joelho. A dor tem um início relativamente repentino, por exemplo, após um esforço muscular que aumenta com a movimentação ou ao carregar pesos e que diminúi com o repouso, preferencialmente deitado. As limitações funcionais mais frequentes incluem dificuldade para subir escadas, agachamento e levantar objetos, em casos mais graves existe dificuldade de deambulação e dificuldade para realizar as atividades do dia a dia.
Ao exame físico pode ser encontrada diminuição da flexão e extensão lombar, em casos graves a musculatura paravertebral pode estar sensível e em contração. Deve ser descartado comprometimento neurológico ou de patologia da pelve ou próstata.
A radiografia é feita para descartar outras doenças vertebrais. Não existe correlação entre sintomas e achados radiológicos.
Lombalgia Aguda é aquela que dura menos de seis semanas. É autodelimitada. Depois de duas semanas 70% dos pacientes melhorou e apÉ aquela que dura menos de seis semanas. É autodelimitada. Depois de duas semanas 70% dos pacientes melhorou e após 3 meses 90% o pacinete estará recuperado. No entanto, episódios recorrentes são comuns.
Lombalgia Crônica Na lombalgia crônica a dor persiste além de seis semanas. Em apenas uma pequena porcentagem de pacientes a lombalgia aguda torna-se crônica, os pacientes com dor lombar crônica que consultam em busca de atendimento médico em muitos hospitais. O tratamento destes pacientes é complicado e não muito eficaz. Geralmente o tratamento é multidisciplinar, envolvendo cirurgiões, clínicos, psiquiatras, fisioterapeutas, terapeuta ocupacional e assistente social.
Cerca de 5% das lombalgias tem sua origem em um quadro neurogênico derivado de uma hérnia. A dor neurogênica é uma dor aguda, intensa e lancinante que se irradia até a perna ou pé no mesmo percurso dos dermátomos da raiz nervosa afetada, geralmente L5 ou S1, algumas vezes L4. Está associado com um espasmo muscular e parestesias (formigamento), outras causas incluem fraturas, infecções e neoplasias. A ciática acostuma estar precedida por um episódio de lombalgia mecânica ou por um quadro de ruptura mecânica do disco que permitiu a hérnia. Ao exame físico se observa espasmo muscular, escoliose e a prova de Lasegue está presente (elevação do membro inferior faz um ângulo de 35 a 70 graus com o plano horizontal). Os pacientes preferem ficar com a coluna flexionada e os membros inferiores flexionados.
Em caso de persistência ou novos episódios ou aparecimento de sinais neurológicos, fraqueza muscular ou perda de reflexos, realizar exames de imagem e encaminhar o paciente ao ortopedista ou neurocirurgião para avaliação de possibilidade cirúrgica.
O repouso é eficaz tanto nas lombalgias, como nas ciáticas. Ele não pode ser muito prolongado, pois a inatividade tem também a sua ação negativa sobre o aparelho locomotor. Assim que a atividade e a deambulação forem possíveis, o tempo de repouso pode ser encurtado e o paciente deve ser estimulado a retornar às suas atividades habituais, o mais rapidamente possível. Este aconselhamento resulta em retorno mais rápido ao trabalho, menor limitação funcional a longo prazo e menor taxa de recorrência.
O posicionamento em repouso, principalmente nas hérnias de disco, é feito com o paciente deitado com os joelhos flexionados e os pés apoiados sobre o leito e/ou com flexão das pernas num ângulo de 90º com as coxas e, um mesmo ângulo destas com a bacia. Nestas posições, se reduz de forma expressiva a pressão sobre os discos intervertebrais e a musculatura paravertebral lombar. A sua duração é variável, dependendo do tipo da doença e da intensidade da dor. Em média, deve ser de três a quatro dias e, no máximo, de cinco a seis dias. Nos casos de dor contínua intensa, movimentos e deambulação difícil, o repouso pode ser prolongado.
Na lombalgia mecânica o tratamento é sempre conservador. Se resistente ou com evolução atípica, podem ser feitas infiltrações nas discopatiasI, infiltração de pontos dolorosos, infiltração perifacetária, denervação facetária e artrose do segmento vertebral.
O tratamento cirúrgico da hérnia de disco está indicado nos casos com déficit neurológico grave agudo (menos de 3 semanas), com ou sem dor; na lombociatalgia hiperálgica e, nas outras de menor intensidade, apenas para os pacientes que não melhoram após 90 dias de adequado tratamento clínico. Na síndrome da cauda eqüina (alteração de esfíncter, potência sexual e paresia dos membros inferiores) a cirurgia está indicada em caráter emergencial, como também, nas lombalgias infecciosas com evolução desfavorável.
A cirurgia também está indicada: na espondilolise, com espondilolistese, e espondilolistese degenerativa, com dor lombar que não melhora com tratamento clínico; escorregamento vertebral progressivo no jovem; lombociatalgia e claudicação neurogênica que não responderam ao tratamento conservador.
Os meios físicos de tratamento (frio e calor nas diversas modalidades) são coadjuvantes no processo de reabilitação. Não atuam sobre as causas e sobre a história natural das síndromes dolorosas lombares.
Os exercícios aeróbicos e de fortalecimento da musculatura paravertebral são comprovadamente eficazes.
O mais importante para o paciente com lombalgia é a educação e o esclarecimento tornando-se fundamentais para a sua reabilitação.
